市軌道交通工程建設(shè)廠

注：1、本表一式三份，承包單位二份、監(jiān)理單位一份。

本表適用于承包單位對用于永久性 用申請。 二、填表提示 版甬統(tǒng) （一）參建單位填寫與合同主體單位一致名稱，“致（監(jiān)理單位）： "處填寫“XX 標項目監(jiān)理部字樣，“致（承包單位） "處填寫“XX標項目經(jīng)理部"字樣。 （二）本表申請時應(yīng)加附材料出廠質(zhì)量保證書、材料自檢試驗報告。 （三）“材料名稱”、“材料來源、產(chǎn)地”、“材料規(guī)格”、“本批材料數(shù)量應(yīng)與附件材料出廠質(zhì) 量保證書、材料自檢試驗報告填寫一致。 （四）“用途"一欄明確填寫用于本標段何工程或部位。 （五）其他相關(guān)信息應(yīng)根據(jù)實際情況準確完整的填寫。 （六）由監(jiān)理單位持有建設(shè)部注冊監(jiān)理工程師證書人員查驗后填寫查驗意見并簽字，監(jiān)理 意見一般為“本批材料進場檢驗合格，同意使用”。 （七）相應(yīng)人員應(yīng)簽字齊全，所有日期應(yīng)填寫完整的日期。 版甬統(tǒng)

進場設(shè)備報驗單（C008） 填表說明

由，音 配合標或土建施工單位填寫，I、II、IⅡII類變更由現(xiàn)場管理工程師簽認，報工程保障部審查確認，工程保障 部根據(jù)變更金額進行分類并填寫《變更審查會簽表》，按權(quán)限進行審批；IV類變更由現(xiàn)場管理工程師簽認園林施工組織設(shè)計 ， 報現(xiàn)場管理部門負責(zé)人審批。本表一式2份。建設(shè)分公司1份、產(chǎn)權(quán)單位(或其授權(quán)單位)1份。

分公司現(xiàn)場簽證單（C009) 填表說

一、適用范圍 二、執(zhí)行標準 甬統(tǒng)表 《寧波市軌道交通集團有限公司建設(shè)分公司管線類拆除遷移補償委托及合同管理辦法 （修訂）》（甬軌建設(shè)【2017】146號文件） 2022 三、填表提示 按照管理辦法要求在產(chǎn)權(quán)單位管線遷移現(xiàn)場簽證時使用本表，因各種原因引起的其他變 更時，由管線權(quán)屬單位或其授權(quán)單位填寫，施工單位說明意見一欄由管線配合標或土建施工 A 單位填寫，I、Ⅱ、Ⅱ類變更由現(xiàn)場管理工程師簽認，報工程保障部審查確認，工程保障部根 據(jù)變更金額進行分類并填寫《變更審查會簽表》，按權(quán)限進行審批；IV類變更由現(xiàn)場管理工 程師簽認，報現(xiàn)場管理部門負責(zé)人審批。本表一式2份，建設(shè)分公司1份、產(chǎn)權(quán)單位（或其授 K 權(quán)單位）1份。 X

工程開工申請單（C010） 填表說明

一、適用范圍 X 本表適用于承包單位標段工程單位（子）工程、分部工程開工申請。 二、填表提示 （一）參建單位填寫與合同主體單位一致名稱，“致（監(jiān)理單位）： "處填寫“XX 標項目監(jiān)理部”字樣。 （二）各工程單元名稱應(yīng)與本標段施工準備階段經(jīng)過審查批準的工程單元劃方案相一致， 標段工程開工申請?zhí)顚懞贤�項目名稱（也可以簡稱，如TJ2219標項目工程"）。 （三）本表附件應(yīng)包括并不限于： 1、施工組織設(shè)計報審表： 2、施工技術(shù)方案報審表： 2022版角 3、施工放樣報驗單； 4、建筑材料報驗單； 5、進場設(shè)備報驗單； 6、分項工程月進度計劃。 甬統(tǒng)表 922版甬統(tǒng)表 “審核結(jié)論”。 X （五）相應(yīng)人員應(yīng)簽字齊全，所有日期應(yīng)填寫完整的日期。 Q2版甬統(tǒng) QQ2版甬統(tǒng)表

包單位呈報三份，批準后監(jiān)理單位留一份，退承

"處填寫"XX （一）參建單位填寫與合同主體單位一致名稱，“致（監(jiān)理單位） 標項目監(jiān)理部"字樣。。 （二）各工程單元名稱應(yīng)與本標段施工準備階段經(jīng)過審查批準的工程單元劃方案相一致。 （三）附件應(yīng)填寫各檢驗批、分項、分部、單項工程和工程階段性質(zhì)量驗收范圍內(nèi)涉及的 各類施工、檢查、驗收記錄。 （四）此表用作承包單位申請檢驗批驗收時，由專業(yè)監(jiān)理工程師組織承包單位質(zhì)檢員進行， 總監(jiān)理工程師審查意見欄可作斜杠劃掉處理。檢驗批驗收主控項目涉及到混凝土強度、抗?jié)B 等級和完整性檢測等齡期延后的，待全部結(jié)果合格后填報。 （五）此表用作承包單位申請分項和分部（子分部）、單項工程和工程階段性質(zhì)量驗收時， 由總監(jiān)理工程師組織專業(yè)監(jiān)理工程師審查、驗收，并填寫審查意見。 （六）本表中的單位章均可以蓋項目部章。 （七）相應(yīng)人員應(yīng)簽字齊全，所有日期應(yīng)填寫完整的日期。 面統(tǒng)表

（三）附件應(yīng)明確說明監(jiān)理單位簽發(fā)的“工程暫停指令中所指問題的解決措施。 （四）由監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師組織專業(yè)監(jiān)理工程師進行審查，并明確填寫“監(jiān)理單位意見” 審查意見。 （五）相應(yīng)人員應(yīng)簽字齊全，所有日期應(yīng)填寫完整的日期。

本表適用于承包單位報審C類表中無專用報審表的工程事項。

（一）參建單位填寫與合同主體單位一致名稱，“致（監(jiān)理單位）： ”處填寫“XX 標項目監(jiān)理部”字樣。 （二）本表填寫時注意與《施工技術(shù)方案報審表（C002）》、《超過一定規(guī)模危險性較大 的分部分分項工程專項施工技術(shù)方案報審表（C004）》等專用報審表進行區(qū)分。 （三）本表報審時如無需報表格中所列單位審批，此欄作斜杠劃掉處理，一般工程事務(wù)建 設(shè)單位可以蓋主管部門章或業(yè)務(wù)專用章。 （四）相應(yīng)人員應(yīng)簽字齊全，所有日期應(yīng)填寫完整的日期

、填表提示 甬統(tǒng)衣 2、序號：系統(tǒng)根據(jù)已定規(guī)則自動生成。 3、事故發(fā)生時間：24小時制，填寫至分鐘。 4、天氣氣候：填寫事故發(fā)生當天的天氣情況，如陰、晴、雨、雪、霧、風(fēng)。 5、事故發(fā)生地點：填寫至事故發(fā)生的具體地點，�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人市（地區(qū)、州 盟）、縣（市、區(qū)、鎮(zhèn)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)街道）。 6、發(fā)生地域類型：直轄市（計劃單列市）及省會城市、地級城市、縣級城市（含縣城關(guān) 鎮(zhèn)）、村鎮(zhèn)（指村莊和集鎮(zhèn)），用以了解事故發(fā)生地域的城市或鄉(xiāng)村類別。 7、發(fā)生區(qū)域類型：各類園區(qū)（高校園區(qū)、工業(yè)科技園區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)）、非園區(qū)，用以 了解發(fā)生事故的區(qū)域是否在各類園區(qū)。 8、事故類型：物體打擊、車輛傷害、機具傷害、起重傷害、觸電、高處墜落、塌、中 毒和室息、火災(zāi)和爆炸、淹溺、其他，按事故發(fā)生的第一誘因填寫。 9、事故發(fā)生部位：土石方工程、基坑、模板、腳手架、洞口和臨邊、井架及龍門架、塔 吊、外用電梯、施工機具、現(xiàn)場臨時用電線路、外電線路、墻板結(jié)構(gòu)、臨時設(shè)施、其他。拆 除工程部位填寫墻板結(jié)構(gòu)，現(xiàn)場辦公室、宿舍、食堂及圍墻等的事故填寫臨時設(shè)施。 10、事故簡要經(jīng)過及原因初步分析：要求能夠敘述清楚事故發(fā)生過程，)并初步分析事故 發(fā)生的主要原因。 11、工程名稱：填寫施工合同上的工程名稱。 12、工程類別：新建工程、改擴建工程、拆除工程、 13、工程專業(yè)：房屋建筑工程、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程、交通工程、水利工程、鐵道工程、 冶金工程、電力工程、港灣工程、其他工程。 14、工程規(guī)模：按工程的實際情況或按施工合同中的建筑面積或延米填寫

15、工程造價：根據(jù)施工合同中的合同價款或?qū)嶋H造價填寫。 16、結(jié)構(gòu)類型：混磚結(jié)構(gòu)、混凝土結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu)、其他。 17、形象進度：施工準備、基礎(chǔ)施工、主體結(jié)構(gòu)、裝飾裝修。 X 18、工程性質(zhì)：住宅、公共建筑、文房、其他，本項主要指的是房屋建筑工程。 19、投資主體：政府投資、企業(yè)投資（包括開發(fā)商投資、企事業(yè)單位投資自建房）、個 人投資。 20、本工程第幾次事故：按本工程自開工以來，實際發(fā)生的事故起數(shù)及一、二、三、四 級事故級別分別填寫。 21、承包形式：總承包、專業(yè)分包、勞務(wù)分包。 22、開工日期：按實際開工日填寫。 版甬統(tǒng)表 23、計劃工日期：按建設(shè)單位和施工單位所簽定的施工合同上的竣工日期填寫， 24、基本建設(shè)程序履行情況：基建建設(shè)程序包括立項、用地許可證、規(guī)劃許可證、招標 投標、施工圖審查、施工許可證、質(zhì)量監(jiān)督、安全監(jiān)督，按實際履行情況填報。 D 25、負責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位：填寫具體負責(zé)監(jiān)督管理該項工程安全生產(chǎn)工作的政 E 府管理部門或者監(jiān)督管理機構(gòu)。、 26、建設(shè)單位名稱、資質(zhì)證書編號和資質(zhì)等級：填寫開發(fā)建設(shè)該工程的有關(guān)單位名稱 有房地產(chǎn)開發(fā)資質(zhì)的填寫資質(zhì)證書編號和資質(zhì)等級。 27、勘察、設(shè)計監(jiān)理單位名稱、資質(zhì)證書編號和資質(zhì)等級：按建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的 資質(zhì)證書上的名稱、資質(zhì)證書編號和資質(zhì)等級填寫。 28、監(jiān)理總監(jiān)姓名和注冊證書編號：按人事部和建設(shè)部共同頒發(fā)的資格證書上的姓名和 編號填寫；如無上述資格證，可如實填寫頒發(fā)證書的單位、證書名稱和本人編號。 29、施工總承包單位名稱：按營業(yè)執(zhí)照上的全稱填寫。 30、施工總承包單位資質(zhì)等級：特級、總承包一級、總承包二級、總承包三級。 31、施工總承包單位企業(yè)性質(zhì)：國有（控股）企業(yè)、集體（控股）企業(yè)、其他股份制企 業(yè)、民營企業(yè)、其他。 32、施工總承包單位的資質(zhì)證書編號：按建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書編號填寫。

33、施工總承包單位安全生產(chǎn)許可證編號：按建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證 填寫。 X 34、施工總承包單位法定代表人：按工商部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照上的法定代表人的姓名填 寫。 你 35、項目經(jīng)理姓名：按建設(shè)主管部門頒發(fā)的項目經(jīng)理證書上的姓名填寫 36、施工總承包單位專職安全人員姓名：按建設(shè)主管部門“三類人員”考核合格證上姓名 填寫。 37、總承包單位的法定代表人、項目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員的安全生產(chǎn)考核合格 證書編號：按各級建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的三類人員考核合格證編號填寫。 38、施工總承包單位本年度第幾次事故：指本企業(yè)在本年度共發(fā)生事故的起數(shù)按事故類 別如：四級事故1、2、3、4起；三級事故1、2、3、4...起；二級事故1、2、3...起；一級 事故1、2、3...起填寫。V廠 39、施工總承包單位注冊地：按工商部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照上的注冊地填寫至省市， 40、專業(yè)施工分包單位和勞務(wù)承包單位的各項內(nèi)容參照施工總承包單位的要求填報。 41、事故人員傷亡情況中，死亡人員數(shù)量：按本次事故實際死亡人數(shù)填寫，受傷人員在 30天內(nèi)死亡的，按死亡事故統(tǒng)計。 施工人員人數(shù)：按死人員中屬于企業(yè)的施工人員的人數(shù)填寫； 非施工人員人數(shù)：與該項工程施工沒有關(guān)系的其他人員或雖有關(guān)系但不是本企業(yè)聘任的 XL 人員。 N LK 42、事故人員傷亡情況中，重傷人員數(shù)量：按這次事故造成的實際重傷人數(shù)填寫，其他 要求參照41條。 版用 43、施工傷亡人員情況中： 1）傷亡人員工種：管理人員（包括項目經(jīng)理、技術(shù)員、施工員、質(zhì)量、安全人員及其他 管理人員等）、木工、瓦工、架子工、鋼筋工、混凝土工、抹灰工、機械工、電工、電焊工、 管工、鉗工、油漆工、防水工、通風(fēng)工、吊裝工、搬運工、力工、勤雜工等。 2）傷亡人員用工形式：正式工、合同工、臨時工。

3）傷亡人員文化程度：小學(xué)及小學(xué)以下、初高中（中專）大專及大專以上。 4）傷亡人員從業(yè)時間：3個月以下、3個月至年、一年至二年、二年至三 年、三年至五年、五年以上。 5）傷亡人員承包形式：總承包單位作業(yè)人員、專業(yè)分包單位作業(yè)人員、勞務(wù)分包人員。 6）傷亡人員年齡：25歲以下、25至35歲、35至45歲、45至55歲、55歲以上。 7）傷亡情況：指輕傷、重傷、死亡。

寧波市軌道交通工程建設(shè)項目 軌道交通　號線　期工程管線遷移工程 結(jié)算報告申報表

安全質(zhì)量檢查整改回復(fù)單

質(zhì)量檢查整改回復(fù)單（C016）

本表適用于施工單位收到《安全質(zhì)量檢查整改通知單》，并在規(guī)定時間內(nèi)完成相關(guān)整改 工作后回復(fù)。 二、填表提示 版甬統(tǒng) （一）施工單位回復(fù)時，應(yīng)與建設(shè)單位或其授權(quán)委托的第三方單位簽發(fā)的《安全質(zhì)量檢查整 改通知單》編號、內(nèi)容等一致，就提出的問題在規(guī)定時間內(nèi)逐一回復(fù)，并附整改前后影像資 料，影像資料應(yīng)編輯整理，主體明確。 （二）如《安全質(zhì)量檢查整改通知單》提出的問題應(yīng)逐條回復(fù)整改情況，如有問題正在整改 中，整改情況回復(fù)填寫“通知單中第XX、XX、XX想問題已經(jīng)整改到位，XX項問題正在整 改中，預(yù)計XX月XX日整改完成”。 （三）本表由施工單位填寫三份，經(jīng)監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師審查并簽署“審核意見”后報現(xiàn)場 DC 業(yè)主代表核查并簽署“核查意見”。 X （四）相應(yīng)人員應(yīng)簽字齊全，所有日期應(yīng)填寫完整的日期 版甬統(tǒng)襲 （五）業(yè)主代表代表建設(shè)單位對整改結(jié)果進行復(fù)查確認，并簽署意見。

市軌道交通工程建設(shè)廠

3、勘察單位有必要時參加

本表適用于承包單位按照《寧波市軌道交通工程首件驗收管理辦法（暫行）》要求完成 本標段首件工程驗收施工內(nèi)容和相關(guān)準備工作后的報驗申請。 二、填表提示 （一）參建單位填寫與合同主體單位一致名稱，“致（監(jiān)理單位）： "處填寫"XX 標項目監(jiān)理部字樣， （二）附件按《寧波市軌道交通工程首件驗收管理辦法（暫行）》中各首件工程的驗收條 件附加。 （三）“監(jiān)理工程師驗收意見"一欄由專業(yè)監(jiān)理工程師根據(jù)驗收結(jié)果填寫。 （四）本表由承包單位填報，在自檢評定合格、專業(yè)監(jiān)理工程師驗收合格后，由總監(jiān)理工 程師組織參建單位共同對首件工程進行驗收，并形成首件工程驗收意見。“首件工程驗收意見” 欄第一條根據(jù)驗收結(jié)果在對應(yīng)口打“"；第二條“改進意見"欄根據(jù)各參建單位對驗收中發(fā)現(xiàn) 問題的改進要求填寫，承包單位逐條整改。 （五）首件工程驗收必須提前至少1天由監(jiān)理單位通知現(xiàn)場業(yè)主代表和安質(zhì)部及其他參建 單位。 （六）按照《寧波市軌道交通工程首件驗收管理辦法（暫行）》參會人員要求：勘察單位 只參加與地質(zhì)有關(guān)的首件驗收。無勘察單位參會的首件驗收，“驗收單位”中“勘察單位”一欄 作斜杠劃掉處理。 甬統(tǒng) （七）相應(yīng)人員應(yīng)簽字齊全，所有日期應(yīng)填寫完整的日期。，1）

寧波市軌道交通工程建設(shè)項目

注：本表一式三份，監(jiān)理單位一份，承包單位二份。

寧波市軌道交通工程建設(shè)項目 軌道交通 號線 期管線遷移工程

明負責(zé)實施的土方開挖、障礙物破除、路面修復(fù)等相關(guān)工程量。建設(shè)單位經(jīng)辦部門一欄由工程保障 目部填寫，其中永久回遷及特殊管線類由工程保障部簽字確認并蓋章，其他過程中的普通管線由建 字確認并蓋章。本表原件1份由工程保障部保留。

工程完工確認表（C023) 填表說

適用于產(chǎn)權(quán)單位管線遷移工程完工確認。

IⅢ、IV類變更一式4份，建設(shè)分公司二份，設(shè)計總體單值

設(shè)計變更申請表(C024)

I、II、IⅢ類設(shè)計變更五點說明表

主帶性變更等內(nèi)容。）當產(chǎn)生連帶變更時，包括接口發(fā)生變化，申請變更的專業(yè) 十人員必須將連帶變更的專業(yè)情況書面上報設(shè)計總體單位，設(shè)計總體單位應(yīng)組織 審，確定變更項目，并提供連帶變更專業(yè)的書面確認材料。

L、II、IⅢ類設(shè)計變更五點說明表（C025) 填表說明

適用于設(shè)計變更立項。

【2017】143號文件】

變更申請審查表(C026)

適用于設(shè)計變更立項。

水利軟件、計算寧波市軌道交通工程建設(shè)項目

注：1、本表適用于投資費用變化在3萬元（不含）以內(nèi)的IV類設(shè)計變更項目；

注：1、本表適用于投資費用變化在3萬元（不含）以內(nèi)的IV類設(shè)計變更項目;

設(shè)計變更洽商單(C027) 填表說印

市軌道交通工程建設(shè)工

設(shè)計變更通知單（C028)

設(shè)計變更通知單(C028) 填表

注：本表一式4份，建設(shè)分公司二份鋼筋工程，設(shè)計總體單位和設(shè)計單位各一份。